Воспаление второго глаза при проникающем ранении, симпатическая офтальмия

При проникающем ранении всегда нужно помнить о возможности развития воспаления во втором глазу - симпатической офтальмии. Это самое тяжелое осложнение травматического повреждения глаза. Если на травмированном глазу развивается хронический фибринознопластический иридоциклит, возможно появление аналогичного воспаления на втором неповрежденном глазу. Симпатическая офтальмия - это двусторонний диффузный гранулематозный панувеит, который встречается при травме или после хирургии одного глаза. Особое значение в развитии заболевания имеют ранения в области лимба и цилиарного тела с ущемлением увеальных оболочек. Увеит в неповрежденном глазу развивается после латентного периода. Симпатическая офтальмия - это серьезная болезнь, которая заканчивается слепотой у большого числа пациентов.

Этиология заболевания неизвестна, но к настоящему времени получены доказательства, что в развитии симпатической офтальмии ведущую роль играет аутоиммунный генез. При травме происходит нарушение гематоофтальмического барьера, развивается аутосенсибилизация к тканевым антигенам сетчатки и увеального тракта, образовавшиеся антитела действуют на структуры как поврежденного, так и неповрежденного глаза. При симпатической офтальмии обнаружены лимфоциты с маркерами хелперов (CD4+) и супрессоров (CD8+) клеточных поверхностей, а также клеточный иммунный ответ на ретинальные антигены. Специфические антигены, участвующие в возникновении симпатической офтальмии, не идентифицированы.

Проникающее ранение с выпадением сосудистой оболочки позволяет глазным антигенам достигать антигенпрезентирующих клеток вне глаза при наличии стимула к воспалению. Так как эти клетки глаза функционально подавлены in situ, данные антигены в норме продуцируют инактивационный сигнал. Частоту возникновения симпатической офтальмии увеличивают дополнительные хирургические вмешательства, такие как витрэктомия, а также лазерное воздействие.

Между моментом получения травмы и появлением начальных признаков симпатического воспаления во втором глазу всегда имеется скрытый период. Минимальный срок развития симпатического воспаления - 9-12-14 дней, максимального срока практически не существует, так как симпатическое воспаление может возникнуть даже через десятки лет. Чаще воспаление развивается через 4-12 недель после проникающей травмы второго глаза. В большинстве случаев диагноз устанавливается в течение 3 месяцев после травмы.

Учитывая тяжелые последствия, к которым может приводить данное заболевание - субатрофии или даже атрофии неповрежденного глаза, т. е. развитию двусторонней слепоты, при угрозе возникновения симпатической офтальмии необходимо проводить ее профилактику - своевременно энуклеировать травмированный глаз. Симпатическая офтальмия может быть предотвращена энуклеацией поврежденного глаза в течение двух недель после травмы. Энуклеация после этого времени не относится к превентивному способу профилактики. Однако симпатическая офтальмия может развиться после удаления поврежденного глаза. Это стимулирует предпринимаемые попытки сохранения травмированного глаза, особенно если в нем ожидается появление зрительных функций.

Симпатическое воспаление встречается относительно редко. Современные способы хирургической обработки ранений, раннее удаление тяжело поврежденных глаз, консервативное лечение посттравматических увеитов с применением глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов позволили снизить частоту возникновения симпатической офтальмии с 2% до 0,17%. Частота возникновения заболевания больше у мужчин, чем у женщин, но это связано с большей частотой случайных травм у мужчин, она также выше у детей до 10 лет из-за высокого травматизма и после 60 лет вследствие увеличения количества глазных операций в этом возрасте.

Симпатическая офтальмия бывает различной степени выраженности. Ее иногда непросто диагностировать. Только 20% клинически заподозренной симпатической офтальмии подтверждается гистологически. Треть случаев не диагностируется в течение 1 года после появления симптомов. Клинически симпатическое воспаление на неповрежденном глазу может протекать в виде серозного иридоциклита и нейроретинита - наиболее благоприятных форм заболевания, переднего увеита или перипапиллярного хориоидита, а также в виде фибринозно-пластического иридоциклита, панувеита с преципитатами типа "бараньего жира" - самого тяжелого проявления заболевания. В поврежденном или прооперированном глазу развивается панувеит, а в парном выявляются утолщение увеального тракта, крупные преципитаты, узелковая инфильтрация радужки, обширные периферические передние сине-хии, воспаление зрительного нерва.

При обследовании на средней периферии глазного дна часто имеются инфильтраты хориоидеи одинакового размера желто-белого цвета. Это пятна Далена - Фукса, которые гистологически соответствуют одноименным узелкам. Клеточные скопления, называемые узелками Далена - Фукса, содержат модифицированные клетки ПЭС, гистиоциты и лимфоциты. В хориоидее имеются эпителиоидные и гигантские клетки, которые содержат пигмент, мононуклеарные клетки. Воспаление характеризуют как некротизирующее, которое не распространяется в сетчатку. Есть доказательства, что происходит разрушение меланоцитов и имеются фагоцитирующие клетки.

Когда исследование глазного дна недоступно в связи с выраженным воспалением, ультразвуковое сканирование выявляет утолщение хориоидеи. Встречаются вариации типичной картины симпатической офтальмии, например, часто возникают экссудативные отслойки сетчатки (50%), васкулит сетчатой оболочки (55%), макулярный отек (45%), облитерация хориокапилляров (40%), инфильтрация тканей плазматическими клетками (60%), эозинофилия (34%) и вовлечение зрительного нерва (25%).

После завершения воспаления наблюдается хориоретинальное рубцевание. Оно встречается в 25-30% случаев, в том числе и с вовлечением макулярной области. Рубцы в желтом пятне вызывают значительное снижение зрения. Периферия сетчатки имеет "изъеденный молью" вид. Частыми осложнениями являются полосчатая кератопатия, катаракта, глаукома, гипотония и фтизис глазного яблока.

Симпатическая офтальмия может сопровождаться головной болью, плеоцитозом спинномозговой жидкости, шумом в ушах, алопецией, полиозом и витилиго. Системные проявления заболевания сходны с синдромом Харада.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Воспаление второго глаза при проникающем ранении, симпатическая офтальмия» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

• Отслойка сетчатки при проникающем ранении глаза
• Лечение симпатической офтальмии при травме глаза