Оценка рефракционных операций

Существуют два способа оценки оптического эффекта рефракционных операций: разрешающая способность глаза, или острота зрения, и величина клинической рефракции. Как правило, эти величины соответствуют друг другу, но иногда приходится отдавать предпочтение одной из них. Качественные характеристики остроты зрения и рефракции также должны учитываться.

Определяющим моментом при дооперационной оценке и показаниях к рефракционным операциям остается возрастная динамика клинической рефракции.

Период, в котором производятся рефракционные операции, выделен особо и относится к периоду наиболее активной жизнедеятельности человека. Однако и в более раннем возрасте при наличии односторонней высокой миопии, астигматизма (преимущественно рогодечной формы) более 5-6 D, гиперметропии высокой степени возможны и проводятся рефракционные операции. По-прежнему не найден оптимальный подход к коррекции пресбиопии, хотя при сочетании пресбиопии и гиперметропии ограничений для лечения практически не существует.

При предварительной оценке остроты зрения ориентируются прежде всего на полную очковую коррекцию в стандартных условиях. Однако при астигматизме высокой степени очковая коррекция может быть значительно ниже, что необходимо учитывать при обсуждении прогноза операции.

При проведении лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК) желательна предварительная проверка остроты зрения в разных условиях освещенности, т.е. при различной величине зрачка. Для более детального установления соотношения между разрешающей способностью глаза и соответствующей величиной рефракции возможно проведение дефокусировки ретинального изображения с помощью отрицательных пробных очковых линз. Такая процедура применяется при планируемой возрастной недокоррекции при миопии различной степени в пресбиопическом возрасте. Оценка контрастной остроты зрения должна применяться в отдаленном периоде после операции и особенно при остаточном флере роговицы.

Практический опыт показывает, что величина корректируемой рефракции при объективной и субъективной регистрации может значительно отличаться. Кроме того, рефракция обоих глаз может меняться ежедневно и даже ежечасно. Значительные изменения в показаниях рефракции при миопии происходят в течение 2 нед даже после однократной циклоплегии препаратами кратковременного действия. Эти особенности надо учитывать при предварительном определении клинической рефракции.

Мы отдаем предпочтение субъективным показателям, тщательно выверенным с помощью дуохромного теста. В некоторых случаях при проверке рефракции у лиц пресбиопического возраста для избежания ошибок приходится определять величину фокусной области на сетчатке, что достигается дефокусировкой ретинального изображения с помощью положительных линз из набора пробных очковых стекол. При скрытой и явной формах гиперметропии в алгоритм операции вносят значение статической рефракции с соответствующими поправками.

При проведении ЛАСИК, особенно при астигматизме, соотношение сферического и цилиндрического компонентов при субъективном определении рефракции может значительно варьировать. В этом случае желательно соотносить получаемые данные с результатами кератотопографии. При слабой и высокой степени аметропии в некоторых случаях астигматический компонент может совсем не учитываться в алгоритме коррекции.

Состояние бинокулярных функций до и после операции имеет большое значение. Не стоит забывать, что для первичного формирования бинокулярного зрения требуется несколько лет, а после операции и пациент, и врач имеют значительно меньше времени для достижения подобного результата с новыми показателями клинической рефракции.

В такой ситуации важно определить правильно ведущий глаз, как можно меньше времени использовать вынужденную окклюзионную повязку, минимизировать срок между операциями и правильно соотнести величину послеоперационной рефракции в обоих глазах.

Тем не менее на практике различные методы определения ведущего глаза могут дать разные результаты. Срок между операциями иногда зависит от превходящих обстоятельств, а послеоперационная анизометропия может достигать значительной величины.

Немаловажна правильная оценка величины и роли остаточных аметропии - как прогнозируемых, так и непрогнозируемых. Если величина и характер прогнозируемых аметропии вполне определяют полученный эффект (максимальная разрешающая способность при слабой гиперметропии у непресбиопов, компенсация снижения амплитуды и тонуса аккомодации у пресбиопов), то непрогнозируемые могут в значительной степени снижать разрешающую способность. К последним можно отнести варианты реальной гипокоррекции при миопии, гипертонус или слабость аккомодации, гиперкоррекцию при миопии и гиперметропии. В какой-то степени разрешающая способность в этих случаях зависит от роли и характера оптических послеоперационных аберраций, но явное положительное значение последних проявляется при ЛАСИК.

Kypeнков B. В.

Рефракционная хирургия и другие материалы
ЛАСИК
Подготовка к ФРК