Врожденные дефекты, патологии органа зрения

Частота выявляемой врожденной патологии органа зрения составляет 2-4%. Генетические изменения являются причиной слепоты у детей в 50% случаев. Диагностика глазных аномалий развития стимулировала интерес к выяснению их этиологии и патогенеза. Термин "врожденный" сам по себе не несет информацию о причине заболевания. К сожалению, этиология остается неизвестной более чем в 50% малформаций.

Врожденная патология возникает под влиянием наследственных факторов, внутриматочной инфекции (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус и сифилис), токсинов (фетальный алкогольный синдром), болезней сосудов, травм (редко встречающиеся повреждения при парацентезе), метаболических эндокринных заболеваний (сахарный диабет у матери). Некоторые препараты, назначаемые беременным женщинам, и химические вещества из окружающей среды, воздействию которых они подвергаются, приводят к врожденной глазной патологии. Следовательно, важно тщательно уточнить все возможные влияния повреждающих факторов во время беременности.

Причины аномалий развития объединяют в четыре группы:

1. аномалии, вызванные только наследственными мутациями;
2. аномалии, связанные с генетической предрасположенностью к малформациям при воздействии определенных факторов окружающей среды;
3. дефекты, возникающие под воздействием факторов окружающей среды, препятствующих развитию генетически нормальной зиготы. Они могут быть инфекционными, химическими или физическими и относятся к тератогенам;
4. спонтанные мутации, приводящие к глазным аномалиям. При рассмотрении второй и третьей категорий аномалий становится очевидным, что генетические факторы и факторы внешней среды могут взаимодействовать, вызывая морфологические отклонения.

Возникновение врожденных глазных дефектов зависит от стадии эмбриогенеза, во время которой произошло отрицательное воздействие. При этом происходит повреждение тех структур, которые формируются в эту стадию развития. Выделяют три периода фетального развития - эмбриогенез, органогенез и дифференциация.

В начальную стадию эмбриогенеза организуются три зародышевых слоя развивающегося плода - эктодерма, мезодерма и эндодерма. Нарушения в этот период развития приводят к распространенным соматическим изменениям, а не изолированным глазным аномалиям. Поэтому дефекты развития глаз встречаются при многих наследственных заболеваниях, а их идентификация помогает в постановке диагноза при системной патологии.

Во время органогенеза зародышевые слои организуются в общие архитектоничные структуры различных органов. Следовательно, многие глазные аномалии, возникающие в эту стадию, проявляются во всех отделах глаза (например, анофтальм и микрофтальм).

В стадию дифференциации развиваются характерные субструктуры каждого органа. Аномалии, возникающие в этот период, поражают специфические ткани глаза. Например, при эмбриопатии врожденного синдрома краснухи раннее воздействие чаще вызывает врожденную катаракту. Напротив, глаукома обычно является результатом виремии, возникшей в конце первого триместра, когда капсула хрусталика полностью сформирована. Поэтому у детей исключительно редко встречается сочетание врожденной катаракты и глаукомы.

Аномалии и пороки развития глаза, его придаточного аппарата и орбиты очень разнообразны и включают как практически незаметные дефекты (например, неполное цветоощущение), так и явные уродства (анофтальм - отсутствие глаза, буфтальм - увеличенный "бычий" глаз и др.). Клинически они проявляются в трех формах:

1. относительно небольшие глазные нарушения (например, колобомы и аномалии головки зрительного нерва и сетчатки), которые встречаются у в остальном здорового пациента и не требуют лечения;
2. изменения роговицы, хрусталика, заболевания стекловидного тела, которые подлежат хирургическому лечению;
3. небольшие или значительные глазные пороки развития, сочетающиеся с тяжелыми или даже летальными системными заболеваниями (например, анэнцефалией или большими хромосомными нарушениями, такими как трисомия D-группы).

Глазная генетика как любой раздел медицинской генетики изучает индивидуальные различия, которые находятся под влиянием хромосомных или генетических факторов. Это изолированные генетические заболевания, ограниченные патологией глазного яблока, а также наследственные системные патологии, которые включают глазные аномалии. Тот факт, что почти 1/3 из 100 Х-связанных рецессивных состояний являются или только глазными заболеваниями, или имеют выраженный глазной компонент, указывает на частое использование клинической генетики в офтальмологии.

Давно установлено, что основной единицей наследования является ген. Гены - сегменты ДНК, содержащиеся в хромосомах, которые определяют строение полипептидной цепи. Молекула ДНК состоит из 2 цепей нуклеотидов. Здоровый человек имеет 46 хромосом, 23 - от матери, 23 - от отца. Хромосомы в норме парные, на каждой паре есть соответствующие генные локусы, называемые аллелями. Когда 2 аллели в локусе идентичны, индивидуум гомозиготный. Если аллели различные, то он гетерозиготный. Генотип отражает действительное генетическое строение индивидуума, а фенотип - видимое проявление генотипа.

В генетике часто используется термин "пенетрантность" и "экспрессивность", когда точная основа генного дефекта неизвестна и клиницист должен полагаться только на фенотип. Пенетрантность отражает способность гена проявляться клинически. Если мутантный ген имеется в индивидуальном генотипе, но не вызывает ожидаемый фенотип, пенетрантность значительно снижена. Например, ретинобластома может наследоваться аутосомно-доминантно с 95% пенетрантностью. Следовательно, даже при наличии ретинобластомного гена в генотипе приблизительно 1-5% пораженных людей его не манифестируют.

Экспрессивность отражает вариации степени выраженности генетического признака. Синдром Марфана - это пример заболевания, которое демонстрирует широкие проявления и глазной, и системной экспрессивности. Эктопия хрусталика при синдроме Марфана встречается приблизительно у 60% больных и варьирует от минимальной дислокации до вывиха в стекловидное тело.

Внезапное наследуемое изменение в генетическом наборе организма называют мутацией. Обычно этот термин используют для определения изменения в одном гене (точечная мутация), хотя иногда он отражает структурные хромосомные изменения.

Гены располагаются в хромосомах линейно, таким образом, что гены одной хромосомы имеют тенденцию передаваться вместе. Однако, в стадию мейоза, когда гомологичные хромосомы спарены, может произойти перекрест или рекомбинация, отделение генов из локуса в хромосоме. Генные локусы, которые чаще наследуются вместе, а затем разделяются перекрестом, называются связанными. Чем меньше расстояние между двумя генами, тем чаще они разделяются. Первое связывание на Х-хро-мосоме между слепотой на цвета и гемофилией было описано в 1937 г.

Разрабатываемая в настоящее время генная терапия обеспечивает доставку нормального гена модифицированными вирусными векторами в ткань, которая содержит патологический ген. Это замещение генов остается сложной задачей.

Структурные глазные дефекты могут возникать от локального замедления роста (например, микрокорнеа), неспособности глазных структур к атрофии (например, персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело) или от изменения в дифференциации (ретинальная дисплазия).

Врожденные аномалии могут быть разделены на следующие категории: агенезис (отсутствие развития) - анофтальм; гипоплазия (остановка развития) - колобома век; гиперплазия (чрезмерное развитие) - дистихиазис; аномальное развитие - криптофтальм; нарушение разделения или образования канала - врожденная обструкция носослезного протока; дисрафия (неспособность к слиянию) - колобома хориоидеи; персистенция остаточных структур - сохранение зрачковой мембраны, остаточная гиалоидная мембрана.

В первые четыре недели эмбриональной жизни из-за патологического развития зрительного пузыря возникают большие малформации (аномалии, которые вовлекают все глазное яблоко).

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Врожденные дефекты, патологии органа зрения» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

• Что такое анофтальм