Противовирусные средства для лечения герпетического кератита, препараты

Основа лечения герпетических кератитов - противовирусная терапия. В настоящее время выделяют три ее направления:

1. химиотерапия;
2. неспецифическая иммунотерапия;
3. специфическая иммунотерапия.

Важное значение имеет комплексное применение средств различного механизма действия. Такая терапия обеспечивает сокращение продолжительности заболевания и частоты рецидивов.

Начало противовирусной химиотерапии заложено более 40 лет назад, когда были получены первые данные об ингибирующем действии химиопрепарата 5-иодо-2-дезоксиуридина (ИДУ) на репродукцию вируса простого герпеса. Глазные капли 0,1% раствора ИДУ (керецид, идувиран) назначают 4-6 раз в день. Препарат высокоэффективен, особенно при поверхностных формах герпетического кератита. Однако, в связи с опасностью токсического действия при длительном употреблении, нецелесообразно применять ИДУ более 10 дней при отсутствии терапевтического эффекта.

В глазной практике широко используются и другие противовирусные средства, продемонстрировавшие высокий терапевтический эффект при лечении герпетических кератитов: мази - 0,5% теброфеновая, 0,5% флореналевая, 0,25% оксолиновая, 0,25% риодоксоловая, 0,05% бонафтоновая, 3% аденин-арабинозидовая (видарабин); 1% раствор трифлюротимидина - эффективное средство для лечения герпетических кератитов, особенно резистентных к ИДУ. По терапевтической эффективности он аналогичен аденин-арабинозиду.

Трифлюротимидин является антиметаболитом и действует на вирусную ДНК, препятствуя ее репликации в клетках хозяина; почти не имеет тенденции к образованию устойчивых вирусов, но может вызывать незначительные аллергические реакции.

К новому поколению противовирусных средств относятся ациклические нуклеозиды, например ацикловир (зовиракс, виролекс, валтрекс, фамцикловир). Это наиболее эффективный противовирусный препарат, обладающий высокой специфичностью против вирусов герпеса I и II типа, варицелла-зостер и Эпстайна - Барр. Используется в виде 3% глазной мази, таблеток по 200 мг 5 раз в сутки в течение 2-3 недель и внутривенных инфузий по 5-15 мг/кг массы тела 3 раза в сутки через 8 ч в течение 7-10 дней. Противогерпетическая активность его выше, чем офтан-ИДУ, трифлюротимидина, видарабина. Ацикловир активируется вирусным энзимом, тимидинкиназой, поэтому он действует только на вирусинфицированные клетки и не влияет на здоровые, неинфицированные клетки, в результате его токсичность ничтожно мала.

При поверхностных формах офтальмогерпеса, протекающих без осложнений, целесообразно проведение только специфической противовирусной терапии ацикловиром (зовираксом, виролексом, валтрексом).

В качестве неспецифической иммунотерапии офтальмогерпеса широко применяются:

1. интерфероны: человеческий лейкоцитарный интерферон, интронА, реаферон, локферон, виаферон;
2. индукторы интерферона: полудан, пирогенал, неовир;
3. иммуномодуляторы: тимические пептиды (тактивин, тималин, тимоген, циклоферон), ликопид, полиоксидоний, афинолейкин, иммунал.

К настоящему времени получены убедительные данные об эффективности человеческого лейкоцитарного интерферона в лечении герпетических заболеваний глаз. Методика лечения включает ежедневные субконъюнктивальные инъекции 0,3-0,5 мл интерферона активностью 50000 ЕД/мл в течение первых 2 недель до 10 раз, а в последующем - до 2 раз в неделю. На курс лечения - 15-20 субконъюнктивальных инъекций. В острой стадии заболевания рекомендуют сочетать инъекции интерферона под конъюнктиву с инсталляциями интерферона. Однако субконъюнктивальное введение интерферона не показано в случае развития вторичной гнойной инфекции на фоне вирусного кератита.

Важным моментом в механизме противовирусной активности интерферона может быть подавление в клетках, подвергшихся воздействию интерферона, процесса трансляции вирусных информационных РНК и, вследствие этого, нарушение синтеза полисом, состоящих из вирусных РНК и клеточных рибосом. Наряду с противовирусной активностью препараты интерферона обладают антипролиферативным и иммуномодулирующим действием.

Имеются различные пути усиления действия интерферона при герпетическом кератите:

1. введение лейкоцитарного интерферона под конъюнктиву или в переднюю камеру;
2. сочетание интерферона с индукторами интерферонообразования.

Как известно, интерфероногенез могут обусловить некоторые невирусные агенты и вещества: риккетсии, бактерии, бактериальные эндотоксины и липополисахариды, простейшие, синтетические полирибонуклеотиды и др. Целесообразно деление интерфероногенов на инфекционные и неинфекционные, антигенные и неантигенные, природные и синтетические. Преимущество использования неинфекционных интерфероногенов заключается в их безопасности. Достоинством неантигенных интерфероногенов является возможность их длительного эффективного применения.

Из индукторов интерферона бактериального происхождения наиболее широкое распространение получил пирогенал в виде инсталляций, субконъюнктивальных и внутримышечных инъекций. В инстилляциях назначают по 100 МПД (10 мкг) по 2 капли 3 раза в день в течение 2 недель.

Полудан - биосинтетический двухспиральный полирибонуклеотидный комплекс (поли А:У). Разрешена субконъюнктивальная методика введения этого препарата, обеспечивающая не только местное, но и системное интерферонообразование в организме человека. В инсталляциях назначают по 200 мкг 3 раза в день в течение 2 недель.

Разработана методика микрохирургического внутриглазного введения этого препарата для лечения эндотелиальных форм герпетического керато-иридоциклита. Последняя предполагает 1-3-кратную инфузию в переднюю камеру глаза 100 мкг полудана, растворенного в среде 199 в объеме 0,2 - 0,3 мл.

Наличие иммунодефицитного состояния, особенно при глубоких и осложненных формах герпетического кератита, определяет необходимость проведения иммунокорригирующей терапии. При хронических, вялотекущих, часто рецидивирующих формах офтальмогерпеса в схему комбинированной терапии рекомендуется включать иммуномодуляторы, способные стимулировать активность иммунокомпетентных клеток, систем и макрофагов, а также усиливать процесс интерферонооб-разования (левамизол, тактивин, тималин, тимоген, циклоферон, лико-пид, полиоксидоний, дибазол, иммуноглобулин и др.).

Одним из наиболее эффективных методов борьбы с герпетическими заболеваниями органа зрения и рецидивами офтальмогерпеса является специфическая иммунотерапия, к средствам которой относят противогерпетический иммуноглобулин и герпетическую вакцину.

Специфический противогерпетический иммуноглобулин человека с титром антител к ВПГ от 1:512 до 1:2048 по данным непрямого метода флюоресцирующих антител или более 100000 по данным ИФА (производства предприятия диагностических и лечебных препаратов "Диалек", Республика Беларусь) назначают: в инсталляциях 4-6 раз в день; парабульбарно - по 0,3-0,5 мл 1 раз в 2-3 дня, на курс лечения 2-12 инъекций; внутримышечно по 3,0 мл 1 раз в 2-3 дня, на курс 3 инъекции.

Вакцина Герпетическая разработана в Институте вирусологии им. Д.И. Ивановского и выпускается в Одессе и Санкт-Петербурге. Показания к ее назначению:

1. наличие частых обострений офтальмогерпеса (1 раз в год и чаще);
2. после лечебной кератопластики, проведенной по поводу язвенного герпетического рецидивирующего кератита.

Вакцинацию следует начинать в так называемом "холодном" периоде - спустя 3-4 недели после полного исчезновения клинических признаков воспаления.

При выборе схемы вакцинации необходимо учитывать состояние иммунитета (его клеточных и гуморальных факторов) по отношению к вирусу простого герпеса, а также наличие вирусной аллергии. Для этой категории больных разработана аллергометрическая методика противорецидивного лечения.

При формировании рубцов на роговице в исходе герпетических кератитов показана сквозная кератопластика.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Противовирусные средства для лечения герпетического кератита, препараты» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

• Диагностика герпетических кератитов
• Поражение глаза противооспенной вакциной, вакциния, лечение